Famílias com LDM

     Se você tem alguém na família com LDM ou com suspeita de LDM, cadastre-o.
     Conhecê-lo é essencial para alcançarmos nossos objetivos. Estamos juntos nesta luta!


Cadastro de Família com LDM
Dados Pessoais
Nome do Pai:
Nome da Mãe :
Nome:
  Nasc.: Idade:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Telefone:
E-mail:
Mês/Ano: (do início dos sintomas)
Dados Complementares
Primeiros Sintomas:
Médico (que Realizou o Diagnóstico):
Local de trabalho do Médico:
Diagnóstico está fechado? Sim       Não
Quantos filhos a família tem?
Assinale os exames já realizados : Ressonância magnética
Eletroneuromiografia
Eletroencefalograma
A dosagem da arilsulfatase
Investigação da presença da sulfatídios na urina
Análise molecular
Assinale os profissionais que acompanham a criança: Pediatra
Neuropediatra
Geneticista
Fisioterapêuta
Fonoaudióloga
A criança é atendida pelo: SUS
Outros convênios
Particular
 

 
PELA VIDA - Núcleo de Apoio à Pesquisa Científica em Leucodistrofia Metacromática (LDM)